Speak Up Speech Oregon | Ashley Johnson | Cuestionario sobre el historial clínico

Nombre del menor*

Fecha*

Nombre de los padres*

Teléfono (celular)*

Teléfono (trabajo)

Correo electrónico*

Método de comunicación preferido*

Teléfono móvil
Correo electrónico

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Motivo de la remisión

¿Qué le llevó a remitir a su hijo/a para una evaluación del habla y lenguaje?

¿Qué preocupaciones tiene con respecto a la comunicación de su hijo/a?

¿Cuándo notó el problema por primera vez?

Embarazo y parto:

¿Hubo alguna complicación durante el embarazo y el parto?

¿Su hijo/a estuvo en la UCIN? En caso afirmativo, ¿por cuánto tiempo?

Antecedentes

¿Hay antecedentes genealógicos de problemas de habla/lenguaje?

¿Tiene su hijo un historial médico/de desarrollo notable?

¿Su hijo/a recibe regularmente algún tipo de medicación?

¿Ha sufrido su hijo/a alguna conmoción o golpe en la cabeza que haya requerido una visita al médico?

¿Se ha sometido su hijo/a a una revisión auditiva y visual? ¿Fecha de la última revisión? ¿Le preocupa la audición o la visión?

Articulación

¿Puede entender lo que dice su hijo/a? Describa cómo suena su habla (es decir, ininteligible, farfullada, confusa, tenue, entrecortada/incompleta, etc.)

¿Puede entenderlo/a alguien que no esté familiarizado con él/ella?

¿Cómo reacciona su hijo/a cuando no se le entiende? ¿Trataría de comunicar su mensaje de otra manera si fuera necesario?

¿Su hijo/a parece ser consciente de sus diferencias comunicativas? ¿Expresa su frustración cuando no se le entiende?

Motricidad oral/alimentación

¿Le preocupa la alimentación o la ingestión de alimentos?

¿Tiene su hijo/a un historial de dificultades con la alimentación (reflujo, aversión, etc.)?

¿Su hijo/a tiene problemas relacionados con el sueño? (por ejemplo: ronquidos, adenoides agrandados)

¿Tiene su hijo/a alguna alergia alimentaria?

El lenguaje

¿Su hijo/a entiende cuando usted le habla?

¿Sigue su hijo/a instrucciones verbales sencillas de uno o dos pasos?

¿Utiliza su hijo/a jerga (palabras sin sentido)? ¿Puede entender el contenido de lo que le dice su hijo/a?

¿Su hijo/a junta varias palabras cuando se comunica? (dé ejemplos)

¿Utiliza su hijo/a la inflexión en su discurso para mostrar que tiene intención comunicativa? (es decir, ¿cambia el tono cuando su hijo/a habla?)

¿Cómo expresa su hijo/a sus deseos/necesidades? ¿Cómo se comunica su hijo/a? (palabras, gestos, signos, imágenes, etc.)

Guardería/escuela

¿Asiste su hijo/a a una guardería/escuela? Si es así, ¿dónde? ¿Qué días y horarios?

Si es así, ¿se comporta su hijo/a de la misma manera en la guardería que en casa?

¿Sigue bien la rutina su hijo/a?

¿Cuánto tiempo pasa su hijo/a con otros niños?

Terapias/servicios anteriores

¿Recibe su hijo/a alguna otra terapia o servicio en este momento?

¿Ha recibido su hijo/a terapia OT, PT, de comportamiento, etc. en el pasado?

¿Ha recibido su hijo/a servicios de EI/ECSE?

¿Durante cuánto tiempo?

¿Dónde y con quién?

Si la respuesta es afirmativa, indique sí fue beneficioso para su hijo/a

Preguntas bilingües

¿Cuánto tiempo ha vivido su hijo/a en los Estados Unidos?

¿Cuál es el idioma principal de su hijo/a?

¿Qué idioma prefiere hablar su hijo/a?

¿Su hijo/a tiene las mismas dificultades para hablar en ambos idiomas?

En caso afirmativo, explique

¿Algo más?

¿Hay alguna otra información que desee que conozca sobre su hijo/a?

Consentimiento

Estoy de acuerdo con la política de privacidad HIPAA

Firma

Email

This field is for validation purposes and should be left unchanged.