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503-974-6774
Formulario de admisión
Ashley Johnson
2023-12-10T18:04:47+00:00
Formulario de admisión
Fecha
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MM slash DD slash YYYY
Nombre del paciente
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Fecha de nacimiento/edad
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Género del paciente
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Mujer
Hombre
Nombre de los padres
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Fecha de nacimiento de la madre
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Month
Day
Year
Fecha de nacimiento del padre
Month
Day
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Médico
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Número de teléfono de la compañía de seguros
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Número de grupo del seguro
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Nombre del suscriptor
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Fecha de nacimiento del suscriptor
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FOR OFFICE USE ONLY
FEEDING
R13.11 (Dysphagia, Oral Phase)
R13.10 (Dysphagia, Unspecified)
AUTISM
F84.0 (Autistic Disorder)
F84.5 (Asperger's Syndrom)
CONGENITAL/CHROMOSOMAL
Q90.9 (Downs Syndrome)
Q93.81 (Velo Cardio Facial Sundrome)
Q35.9 (Cleft Palate)
G80.9 (Cerebral Palsy, unspecified)
HEARING
H91.93 (Bilateral hearing loss)
H91.91 (Unspecified, HL RT
H91.92 (Unspecified, HL LT
ORALFACIAL MYOFUNCTIONAL
K14.8 (Other disease of tongue)
M26.24 (Reverse articulation of dental arch)
M26.50 (Dentofacial abnormality, unspecified)
Q38.1 (Ankyloglossia)
R68.2 (Dry mouth)
R06.5 (Mouth breather)
M26.62 (TMJ Pain)
LANGUAGE
F80.1 (Expressive)
F80.2 (Mixed Expressive/Receptive)
H93.25 (Central Auditory Processing Disorder)
ARTICULATION
F80.4 (Speech to Hearing)
R48.2 (Apraxia)
F80.0 (Phonological)
F80.81 (Stuttering)
F80.89 (Other develop. Disorder SP/Lang.)
R47.81 (Slurred Speech)
R47.89 (Other Speech Disturbance, NEC)
J38.00 (Paralysis Vocal Cord & Larynx, Unsp.)
VOICE
R49.0 (Dysphonia)
R47.1 (Dysarthria)
R47.02 (Dysphagia)
Name
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